Äldreomsorgen i Hudiksvalls kommun anmäler sig själva till Inspektionen för vård och omsorg.
Det var i slutet av november som en kvinna hittades död i sitt rum på ett särskilt boende i Hudiksvalls kommun.
Det visade sig att den drabbade hade larmat klockan 06.55, men ingen i personalen svarade. Nattpersonalen nämnde inte heller larmet för dagpersonalen som just hade börjat sitt pass.
Larmet stängdes i stället av utan att någon kontrollerade vad som hade hänt. I stället gick arbetet i gång med att laga frukost.
Först efter två timmar och 20 minuter kontrollerades larmet. Kvinnan hittades då död i sitt rum.
Avled i ensamhet
En Lex Sarah-utredning tillsattes och den visar nu på så allvarliga missförhållanden och felaktigheter i personalens agerande att kommunen gör en anmälan till IVO, Inspektionen för vård och omsorg.
”Att brukaren inte fick någon hjälp och också avled i sin ensamhet gör att händelsen bedöms som ett allvarligt missförhållande och ska därför anmälas till IVO.” skriver kommunen i utredningen.
– Det här är en händelse som har skakat om oss alla, säger Elin Ljung som är verksamhetschef inom äldreomsorgen på Hudiksvalls kommun. Det är oerhört tragiskt.
– Vi ser väldigt allvarligt på de brister som har framkommit under utredningen. Vårt fokus nu är att komma till rätta med dem.
Hade lungsjukdom
Den omkomna kvinnan flyttade till boendet i slutet av september. Hon hade KOL och var i behov av ständig tillförsel av syrgas. Det blev enligt Lex Sarah-utredningen ofta problem med grimman och personal fick se till att den satt som den skulle.
När kvinnan hittades död fann personalen enligt utredningen att den avlidna ”inte hade syrgasgrimman på sig” och ”var mycket svettig”.
”Bristen på syre har sannolikt varit ångestframkallande och att brukaren var ensam kan också ha medfört ett extra lidande.” skriver kommunen.
Personalen har brustit
Kommunens slutsats är att ”Personalen har brustit i följsamhet till rutiner för hantering av larm där personalen har åsidosatt det grundläggande ansvaret att hjälpa brukare som påkallat hjälp.”
Uppföljning av åtgärder kommer att ske av socialt ansvarig samordnare (SAS) i februari och oktober 2026.
Arbete inlett
Elin Ljung säger till Senioren att man inlett ett arbete för att förtydliga rutiner och ansvar.
– Vi kommer under februari att ha möten om vad det innebär att ha uppdraget att hantera larm.
Men hur tror du att kommunen ska kunna bygga upp ett nytt förtroende för äldreomsorgen hos allmänheten?
– Genom att ta ansvar, rätta till det som brustit och vara öppna med vårt arbete vill vi bygga upp det igen. Vårt mål är att de äldre ska känna sig trygga.
Kan du säga att ni verkligen förstår hur rutinerna har kunnat åsidosättas som skedde?
– Vi ser att rutiner inte har följts som de ska. Vi har en bild av vad som brustit, men IVO kommer nu att göra sin egen granskning.
Varför vill ni att IVO ska utreda det inträffade ytterligare?
– Händelsen bedömdes som ett allvarligt missförhållande. Därför är vi skyldiga att anmäla den till IVO. Det är också viktigt att en oberoende myndighet granskar det som hänt och bedömer om ytterligare åtgärder behövs.
Familjen: Kommer ta tid
Senioren har varit i kontakt med anhöriga till den döda kvinnan.
– Alltsammans är ofattbart. Vi känner stor sorg och ilska över att det kan gå till så här. Varför har inte personalen gjort sitt jobb? säger en dotter.
Kommunen borde ta ett större ansvar för drabbade anhöriga i en sådan här situation, menar de.
– Endast ett samtal med oss anhöriga att de beklagar räcker inte. Vi barn till mamma undrar om de ansvariga i kommunen verkligen förstår och inser vilket lidande som vi har gått igenom, säger dottern.
– Mamma fick ett slut med lidande, hur kan de då tro att det räcker med att beklaga?
Förtroendet för det aktuella äldreboendet i Hudiksvall är i dagsläget lika med noll. Mammans öde och bemötandet av anhöriga har raserat tilltron.
– Den kultur som sitter i väggarna kan inte arbetas bort i en handvändning. Vi tror att kommunen har en mycket lång resa att göra för att komma till rätta med de missförhållanden som vi tvingats uppleva.
